门诊病历书写范文

【篇一

,

门诊病历书写范文】

门

,

急

,

诊病历的写法

门

,

急

,

诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物

过敏史、病史记录、化验单

,

检验报告

,

、医学影像学资料等。

1

、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、

药物过敏史等。每次就诊时

,

均需写明科别和年、月、日

,

记录内容要简明扼要

,

重

点突出。

2

、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征

,

阳性

体征、必要的阴性体征

,

、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用

法以及治疗意见

,

如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需

复诊

,

应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3

、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现

病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应

力求在就诊当日或

1

次一

2

次复诊中确定。对一时难以确诊者

,

可暂写明某症状待诊

,

如”发热待

诊

,

查,”等

,  

4

、急、重、危病人就诊时

,

必须记录就诊时间到分钟

,

除简要病史和重要体征

外

,

应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无

效而死亡者

,

要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断

,

并在死亡后

6

小时内完成抢救

记录。

5

、门诊病历记录完毕

,

接诊医生要签全名或加盖规定的印章

,

所有门诊病历必

须在接诊时完成。