不堪回首的暴发性心肌炎
我接触临床3年了，也算是有点经验的小医生了。以前也和绝大多数人一样，不把感冒放在眼里，想着吃吃药，最不济打个针就好了。但几天前，我收到一个病人，他让我的这个幼稚的想法被颠覆了，万事无绝对！患者24岁男性，以“呼吸困难、胸闷、胸痛3天”入院。 入院时胸痛持续不能缓解，应用硝酸甘油后仍然不能缓解。同时伴有呼吸困难，全身酸痛，乏力等症状，逐渐出现咳嗽、咳痰、咳粉红色泡沫痰。既往一周前旅游有“感冒”病史。平素身体健康，无基础疾病，无不良嗜好。
胸痛是必须要急查心电图和心肌酶谱的，所以急查心电图提示：全导联ST段抬高，急查心肌酶谱提示肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶水平升高。
我怀疑是心肌梗死，以“胸痛原因待查”收入。查体：神清，急性病容，强迫膝胸位，车床入病房，肺部听诊可闻及肺底少量湿啰音，心前区无异常搏动，心界不大，心律整齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无水肿。
继续每隔2小时复查心电图及心肌酶谱：心电图全导联ST段仍然抬高，心律增快与体温升高不相符（10次/℃）心肌酶谱持续升高。
胸片提示：心影不大，肺野模糊，肺底炎性浸润灶。
超声心动图：1.弥漫性室壁运动减低 2.心腔大小正常 3.左心室及室间隔肥厚 4.心脏收缩功能减退。
动态检测BNP：有升高趋势，提示心功能逐渐下降。
肺炎病原体检查：查出为科萨奇病毒。
为了排除急性心梗，急做冠脉造影，未见冠脉血栓形成及狭窄。
诊断：爆发性心肌炎
1、依据
①临床症状：患者出现发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛等感冒症状，也就是病毒感染前驱症状。这些症状持续3-5天，很容易被患者忽视，但这就是诊断“心肌炎”的重要线索。3-5天后病毒感染的前驱症状开始发展为心肌受损现象，即出现气短、呼吸困难、胸闷、胸痛、乏力、全身肌肉酸痛等症状，这就是这名患者就诊的主要原因（欧洲一项统计显示72%的心肌炎患者表现为呼吸困难，32%的表现为胸痛，18%的表现心律失常）。这位患者还未出现如血流动力学障碍（心源性休克或急性左心衰）和其他组织器官受累表现（肺、肝、肾）。患者后来呼吸困难、胸痛症状持续甚至有加重倾向，血压逐渐下降，心率加快，心电图ST段未见下降，BNP升高，心肌酶谱升高，均意味着患者心肌逐渐损伤，心功能逐渐下降，心输出量逐渐减少，使血压下降，心率代偿性增快。
②.影像学资料：A.胸片：心影不大，肺野模糊，肺底炎性浸润灶。患者年轻男性无心脏基础疾病，急性起病，心脏未见增大等异常表现，肺野模糊，肺底炎性浸润灶提示左心衰致肺淤血可合并感染，使白细胞，中心粒细胞升高，加重心肌炎症反应。此时患者有呼吸困难，开始出现咳嗽、咳痰、咳粉红色泡沫痰。心衰逐渐加重。B.超声心动图：1.弥漫性室壁运动减低 2.心腔大小正常（年轻人无心脏基础疾病） 3.左心室及室间隔肥厚（炎症性水肿所致，炎症消退后可迅速恢复） 4.心脏收缩功能减退（心肌严重弥漫性炎症导致心肌收缩力下降）。C.冠脉为排除急性心肌梗死的诊断(金标准)
③.病原学检查：肺炎免疫查出为科萨奇病毒(爆发性心肌炎常见病原体)
注：病人未做心肌活组织检查，指南不推荐在急性期做，因为急性期患者病情危重，并且病理诊断对于临床诊断和治疗的指导作用有限。不过，心肌活检目前仍是确诊的客观标准，所以在病情允许时及好转后做活检将能帮助发现病原和研究发病机制。
2、治疗
诊断明确后给予适宜的治疗方案：首先是绝对卧床减少活动，减少心肌运动负荷及耗氧量，抗病毒等处理，核心是解决血流动力学不稳定的问题，机械辅助生命支持治疗对于协助患者度过急性期具有极其重要的意义。即使用最新的一些抢救措施如IABP、ECMO、CCRT等改善心输出量的仪器，挽救患者生命。本例患者就诊及诊断及时未发展到休克及急性左心衰程度。故予以对症、对因治疗，已好转出院。
背景知识
1、心肌炎病因
心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，如感染、自身免疫疾病和毒素/药物毒性。在众多病因中感染因素较常见，如：
- 病毒：如柯萨奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等；
- 细菌:如白喉杆菌、链球菌等；
- 真菌；立克次体；螺旋体；原虫等。
而其中病毒性心肌炎最常见( 尤其是柯萨奇B病毒)。但其所造成的心肌损害的轻重程度差别很大，临床表现各异，轻症患者无任何症状，而重症患者可发生心功能不全、心源性休克、心律失常甚至猝死。以上病毒与感冒，流感有关，而 2020年1月24日在线发表于《Lancet》上分析COVID-19感染者临床表现的文章发现该病毒感染可造成心肌损伤：研究分析了截至2020年1月2日共41名确诊COVID-19感染的41名住院患者的临床症状，认为常见症状包括发热、肌痛和疲劳，咳痰、头痛、腹泻以及肌痛次之。
2、病毒性心肌炎发病机制
①病毒通过循环直接侵犯心肌细胞及其他组织并在细胞内复制，引起细胞溶解水肿、坏死、心肌断裂及细胞浸润等改变。
②病毒抗原引起自身免疫激活，如：A.病毒可以感染免疫系统，直接引起免疫功能失调，各种免疫功能均受累。B.病毒抗原的免疫反应，形成病毒抗原抗体免疫复合物，它可与免疫球蛋白、类风湿因子及补体成分起反应。引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎症因子对心肌造成损伤,最终使心肌细胞破坏，发生心肌炎性改变，引起心肌炎或扩张型心肌病。
3、临床分期
临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期一般持续3-5 d，主要以病毒侵袭、复制对心肌造成损害为主；亚急性期以免疫反应为主；少数患者进入慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动，心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。其中绝大部分患者及早治疗可获得痊愈，而有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，可反复发生心力衰竭。极少部分早期未及时诊治的患者，病情发展迅速，发展为暴发性心肌炎，死亡率极高。
4、暴发性心肌炎特点
暴发性心肌炎(Fulminant myocarditis ，FM)是一种罕见的以心源性休克、室性心律失常或多器官系统衰竭等突发严重弥漫性心脏炎症为特征的疾病。
其主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，其在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，是一项临床诊断。当患者出现呼吸困难、胸痛且心电图、心肌酶谱均与急性心梗一样表现时，详细询问既往病史，是早期准确诊断的必要过程，当患者近期3-5天出现发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛等感冒症状时我们要高度重视，这是我们诊断“心肌炎”重要的线索。
还有一个特点是急性期病情异常严重，但度过危险期后患者预后良好。其好发于冬春季及平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年。无明显性别差异，长时间疲劳也能诱发。
历史上看，FM几乎都是通过尸检诊断出来的。所有FM患者在进行心脏移植或恢复之前都需要某种形式的正性肌力药物或机械循环支持来维持终末器官灌注。尽管循环支持、心脏移植和特定亚型的FM特异性治疗日益增加，但由于诊断和启动循环支持的延迟及缺乏经过适当培训的专家来管理病情，FM患者的发病率和死亡率很高。所以长期以来一直困扰着心血管大夫，许多大夫都有看着年轻患者在自己眼前逝去的记忆，是一段“不愿勾起的回忆”。
5、诊断标准
《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》指出，暴发性心肌炎更是临床诊断而非组织学或病理学诊断，因而诊断需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析。当出现发病突然，有明显病毒感染前驱症状尤其是全身乏力、酸痛、食欲下降，继而迅速出现血流动力学障碍时，应想到暴发性心肌炎可能，继而结合心肌标志物、BNP等检验结果和超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱，即可诊断暴发性心肌炎。其诊断流程如下：
根据2020年美国心脏协会（AHA）发布的暴发性心肌炎识别和初始管理的科学声明，以下患者可以考虑暴发性心肌炎。
① 年轻患者，有明显的心血管疾病，通常表现为更为常见的疾病，如急性冠脉综合征（ACS）或急性心衰。
② 年轻患者，无典型的心血管危险因素，近期有病毒性上呼吸道感染或肠病毒感染的症状和体征，表现出心血管症状。
③ 任何出现休克、电不稳定或传导异常（如QRS波增宽或PR延长）快速进展的患者。
应识别右心衰竭的典型症状和体征，如肝功能异常、黄疸、颈静脉压升高、外周水肿、肝肿大伴肝搏动等。尽早区分右心衰竭与原发性肝胆疾病。
6、治疗
对于暴发性心肌炎，及时治疗较为重要。其总体治疗原则：(l)快速识别并纠正血液动力学障碍。因心律失常导致严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤动或心室颤动时应立即电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物，通常在兼顾血压时使用胺碘酮静脉注射。(2)血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，选用适当治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。(3)积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊孔、血气和酸碱平衡紊乱等内环境紊乱。(4)不宜使用B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率抗心律失常药物；胺碘酮静脉泵人为首选，但不宜快速静脉推注；快心室率心房颤动患者可给予洋地黄类药物控制心室率。(5)心动过缓者首先考虑植入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的药物如异丙基肾上腺素或阿托品。(6)大多数暴发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈。发生心动过缓患者，急性期不建议植入永久起搏器。需观察2周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入永久起搏器。急性期发生室性心动过速、心室颤动的患者，急性期及病情恢复后也均不建议植入植入式心律复律除颤器(ICD)。
总之，暴发性心肌炎作为心肌炎中发病迅速、病情危重的特殊类型，其血液动力学不稳定，药物难以维持而且效果不佳，相比于其他危重病，机械辅助生命支持治疗对于协助患者度过急性期具有极其重要的意义。临床医师应予以高度重视，尽早识别和预判，尽早实施全方位救治，严密监护，不轻易放弃，将最新的一些抢救措施如IABP、ECMO和CCRT等应用到位，即“以生命支持为依托的综合救治方案”实施救治，争分夺秒，以提高救治存活率，挽救患者生命。
参考文献
[1] 成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识[J].临床医学研究与实践,2017,2(32):201.
[2] Robb D. Kociol, Leslie T. Cooper, James C. Fang, et al. Recognition and Initial Management of Fulminant Myocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. January 6, 2020.