中国青年报客户端武汉10月2日电（中青报·中青网记者 朱娟娟）6月13日6时42分许，湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场发生重大燃气爆炸事故，造成26人死亡，138人受伤，其中重伤37人。9月30日18时20分，湖北省应急管理厅在官网公布事故调查报告。调查组认定，这是一起重大生产安全责任事故。
报告共51页，指出事故直接原因为：天然气中压钢管严重锈蚀破裂，泄漏的天然气在建筑物下方河道内密闭空间聚集，遇餐饮商户排油烟管道排出的火星发生爆炸。
报告显示，涉事故建筑物是一栋两层楼房，位于一处河沟之上，由原东风汽车公司车架厂（又称41厂）于1992年建成投用。楼房一层有19间商铺，分别经营面食、卤菜、烧烤、药房等；二层为老年人活动中心、培训机构等。
报告显示，6月13日5时38分，有关部门接到报警；64分钟后，爆炸发生。
最先接到报警的是十堰市110 指挥中心：“41 厂菜市场河道下天然气管道泄漏”，随即值班民警赶至现场。5时53分，十堰市消防救援支队119指挥中心也接到报警，通知十堰东风中燃公司抢险，派出2 辆消防车、12名消防员出警。随后，辖区派出所所长、社区工作人员、附近派出所增援人员等也赶到现场。
6时30分至38分，两名民警和十堰东风中燃公司抢修队员孔磊、王建华进入桥下河道观察处置。随后，抢修队员王建华告知公安与消防人员处置结束、可以撤离：“阀门已经关闭，没啥事了，你们可以回去了。”
民警提出，在现场继续观察，并警戒15分钟。119指挥中心要求继续做好现场安全监护。6时 38分至40分，两名民警从桥下上到桥面，继续实施现场警戒和劝离群众。
6时42分01秒，爆炸发生。
事故发生时，一楼共有聚满园餐厅、杨家刀削面、四一牛肉拉面馆等6家商户正在营业。此外，华荣商行、名剃美发、芙蓉干洗店等4家商户有人夜宿守店。
技术鉴定显示，当天早上，聚满园餐厅使用明火，火星通过排油烟管道直排至河道，引爆了已经泄漏充满河道的天然气，导致爆炸发生。
报告还原了楼房底部的密闭空间形成过程：1995年，该楼房东侧建起一栋居民楼及便民通道，河道上方被封闭；2007年，西侧河道上违规加建起一间房屋。至此，楼房底部与下方河道形成南北封闭、东西局部封堵的密闭空间。
事故管道建于2005年。2015年12月，其运营管理单位由东风燃气公司移交给十堰东风中燃公司。调查显示，十堰东风中燃公司自2015年12月成立以来，从未对事故管道进行巡查。
报告公布的图片显示，事故管道腐蚀严重。据查，该管道未按规范施工，受河道长期潮湿环境影响，造成腐蚀；加之管道企业未及时巡检维护、整改事故隐患，导致管道部分穿孔，天然气泄漏至楼房底部密闭空间。管道的压力传感器自2021年2月至事发，也一直处于故障状态。
报告认为，作为事故发生单位，十堰东风中燃公司安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有直接责任。
事故发生后，该公司应急处置亦“严重错误”。企业主要负责人没有赶往事故现场指挥应急处置；抢修队员不熟悉阀门位置所在，只关闭了上游端燃气阀门，未及时关闭下游端阀门；在燃爆危险未消除的情况下，向公安、消防救援人员提出结束处置、撤离现场的错误建议，严重误导现场应急处置工作。事发后，巡线员为逃避责任追究，伪造补登了巡线记录。
此外，该公司从事运维抢修人员的 41 人中，仅20人持有《燃气经营企业从业 人员专业培训考核合格证书》。分管安全的总经理助理江海涛未取得上述证书；巡线班组负责人张虎从未参加过巡线业务培训，不了解巡线职责，不会使用燃气检测仪；巡线班组仅有的4台燃气检测仪中，3台存在故障。
据事故调查报告结果，11名事故责任人已被公安机关采取措施。
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